Ex-directrice générale de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Mireille Faugère connaît le monde de la santé publique de l’intérieur. Rencontre pour parler de la gestion à la française de notre système de santé.
Quel est votre regard sur les années passées en tant que directrice générale de l’AP-HP ?
Mireille Faugère : J’ai adoré cette période, je l’ai trouvée extrêmement enrichissante. On m’avait dit qu’il s’agissait d’un univers totalement différent de la SNCF, mais en réalité, pas du tout. D’abord, ce sont deux services publics, aux points communs nombreux, la notion d’intérêt général y est essentielle. Les gens qui y travaillent n’y sont pas par hasard, ils ont fait le choix d’un métier qui a un sens. Deuxièmement, la sécurité est une valeur première commune. J’ai été élevée dans le monde de la sécurité ferroviaire, elle est aussi centrale dans la santé. Il s’agit d’un facteur très structurant, car il exige une extrême rigueur. C’est aussi un puissant levier de motivation du personnel.
Troisièmement, la dimension métier. Les gens embrassent une organisation par métier, professionnelle et donc cloisonnée. De ce fait, il devient très difficile de faire émerger la notion de parcours, qu’il s’agisse d’un client voyageur ou d’un patient. Enfin, autre point commun entre SNCF et AP-HP, les deux sont de grands paquebots, dotés de grandes forces et de grandes faiblesses.
Qu’est-ce qui cloche dans la notion de parcours ?
M.F. : Les organisations sont plus centrées sur la maladie que sur le malade, la majorité des médecins ne s’en rendent compte que lorsqu’ils sont eux-mêmes hospitalisés. C’est le cas encore aujourd’hui, les personnels de soins prennent en charge la personne, mais personne ne prend en charge les autres processus auxquels est confronté le patient.
Vu de l’extérieur, l’impression est qu’il n’y a pas de patron, dans le sens manager, dans les hôpitaux ?
M.F. : L’hôpital n’est pas organisé de manière hiérarchisée, il y a un co-pilotage entre la direction administrative et les médecins. Dans un CHU, c’est encore plus difficile, car un médecin chef de service est responsable des soins dans son service, mais il est fréquemment aussi professeur d’université, et souvent en responsabilité dans un laboratoire. Or, le classement pour ces professeurs des universités s’appuie sur les publications dans les revues internationales, cette partie est de fait valorisée par rapport au rôle hospitalier. Ce point est une vraie difficulté. J’avais créé une « direction des services au patient », certains ont cru que je voulais simplement augmenter la facturation des chambres individuelles, alors que je voulais mettre en place un processus du point de vue du patient.
Le Covid a encore mis en lumière les mauvaises relations entre hôpitaux et médecine de ville. S’agit-il d’une communication déficiente ?
M.F. : On n’y est pas du tout entre public et privé même si, par obligation il y a eu du progrès depuis la crise sanitaire. On y pense, mais c’est loin d’être un réflexe. Par exemple, on a créé récemment des groupes hospitaliers de territoire. C’est une bonne idée, sauf que la médecine privée n’y participe pas. J’ai touché du doigt combien il difficile de travailler en transversal, cela demande une énergie folle. Et surtout, à un moment donné, il faut accepter de partager la responsabilité, de laisser agir l’autre et de prendre le risque de contrôler par les résultats.
Etre manager, c’est être capable de faire émerger des projets, de s’occuper des gens, et se préoccuper d’une bonne gestion. A l’AP-HP, être chef de service est très valorisant. Lorsque les pôles de gestion ont été mis en place, nous recherchions des chefs de pôle intéressés par la dimension médico-économique. Et bien, ce sont les chefs de service, généralement des hommes, qui voulaient tout faire ! La notion de pouvoir est parfois plus prégnante que celle de responsabilité.
Peut-être faut-il éduquer les étudiants en médecine ?
M.F. : Faire passer les messages quand on forme les jeunes est un gros enjeu pour l’hôpital. Il faut sensibiliser sur trois plans : le travail en équipe, l’écoute des patients, et faire une piqûre sur l’économie au sens de la gestion. Trois points que les futurs médecins n’apprenaient pas jusqu’à présent.
Quelles sont les conditions du changement de l’organisation cloisonnée de l’AP-HP ?
M.F. : Quel que soit le monde dans lequel on évolue, il est difficile d’aller vers le transversal. Même le vocabulaire est signifiant. Il y a les PM (personnel médical) et les PNM (les non médicaux, dont les infirmières, les aides-soignantes, les kinés…), c’est-à-dire les autres. A la SNCF, il y avait l’encadrement, la maîtrise et le personnel d’exécution, ce qui en dit long sur le type de management. Le cloisonnement se fait entre disciplines, mais aussi entre hôpital et médecine de ville, entre médecins et personnel soignant, etc. J’avais l’habitude de dire l’AP-HP, « le patient, le bien-nommé », car il attend beaucoup dans les hôpitaux !
Vous parlez aussi d’un problème d’attractivité ?
M.F. : En effet, l’attractivité est un énorme sujet. On ne veut plus travailler à l’hôpital ; internes et infirmiers trouvent le travail trop dur et les organisations trop rigides. Je me souviens d’une enquête intéressante auprès des jeunes médecins en 2013 sur ce thème. Les critères de choix d’un hôpital pour les chefs de clinique (qui sont à 65% des femmes) étaient les suivants : la discipline technique bien entendu, puis la réputation managériale du chef de service et enfin la bonne organisation du travail. Or, quand on dirige de grosses maisons, on passe beaucoup de temps à chercher des économies d’échelle dans de nouvelles réorganisations.
On laisse parfois sur le bord de la route, par exemple, des directeurs d’hôpitaux qui avaient des responsabilités dans des petites structures et se retrouvent ensuite dans des postes plus anonymes. Il faut réfléchir à la notion de responsabilité. Car en France, la responsabilité hiérarchique, c’est avoir du budget et des emplois. Dans ces conditions, travailler par projet est compliqué.
Comment retrouver du sens ?
M.F. : Pour retrouver du sens, et redonner envie de travailler à l’hôpital, cela passe par davantage d’organisation déconcentrée. Heureusement, il y a eu de beaux progrès grâce à la médecine ambulatoire, qui nécessite la préparation du patient avant qu’il n’arrive et après sa sortie, donc moins d’infantilisation.
Où en est-on de la santé numérique aujourd’hui ?
M.F. : C’est un vrai paradoxe, mais la crise sanitaire nous a fait faire un progrès considérable. La France était très prudente pour des raisons économiques, ce qui est compréhensible. En Afrique, quand il n’y a pas d’infrastructures de transport et pas assez de structures hospitalières, on se trouve obligé d’être très fort sur les systèmes de prévention, car c’est la seule solution efficace. L’Afrique est en avance sur les sujets de la téléconsultation et de l’e-learning. La santé numérique reste à la traine chez nous, pourtant elle permet d’aller vers la prise en charge du patient par lui-même, il devient cogérant de sa santé.
Le sujet du dossier médical du patient est un autre sujet car souvent, le suivi n’existe pas. Il est courant par exemple de refaire les mêmes examens lorsque l’on change de médecin. Aux USA, il y eu un test intéressant en matière de santé. Il s’agissait de donner le pouvoir au patient, qui devenait propriétaire de son dossier médical, un vrai renversement de situation basé sur le fait qu’il est généralement le plus motivé sur le sujet de sa propre santé.
Doit-on rester optimistes ?
M.F. : Oui, car d’abord, la très bonne nouvelle est que l’hôpital a tenu, il a été au rendez-vous d’une crise très difficile, avec un besoin immense en matière de soins en réanimation. Le système a fait preuve de souplesse et de mobilisation, avec un travail formidable des équipes. Mais il faut éviter de solliciter l’hôpital à l’excès, en étant attentif à la prévention et en s’appuyant plus sur la médecine de ville. Nous avons trop le réflexe d’aller à l’hôpital. La crise a enfin permis à des professeurs de santé publique de s’exprimer dans les médias. Ce sont eux qui réfléchissent aux propagations d’épidémie. Il est donc indispensable que cette discipline soit davantage valorisée et écoutée.
Propos recueillis par Anne Florin
